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Muelas del juicio: ¿quitarlas o vigilarlas?

Revisado el 2 de septiembre de 2026. Todo lo que sigue está atado a una fuente con nombre: tres revisiones Cochrane (extracción versus retención de terceros molares asintomáticos incluidos, técnica quirúrgica, analgesia posoperatoria), revisiones sistemáticas sobre antibióticos y sobre fibrina rica en plaquetas, un metaanálisis de 2026 de la fibrina en siete ensayos, un estudio retrospectivo de 3 033 piezas sobre el riesgo de alveolitis seca, un estudio diagnóstico prospectivo sobre lo que cambia la tomografía cone beam y un análisis agrupado de ensayos aleatorizados que compara la terapia pulpar con la endodoncia. Escrito para quien decide una derivación y para clínicos. No es consejo médico.

Las respuestas cortas

Por qué esta operación se discute

Las terceras molares se extraen más que ningún otro diente por una predicción y no por una enfermedad presente: se argumenta que una muela retenida terminará causando pericoronitis, reabsorción o destrucción del segundo molar, caries o un quiste. El contraargumento es que la cirugía no es gratis: dolor, inflamación y trismo en el posoperatorio inmediato y, con menor frecuencia, infección, «alvéolo seco» y lesión del trigémino; y los revisores señalan que en adultos mayores el riesgo de complicaciones, dolor y molestias aumenta (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796) (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962).

A eso se suma la aritmética sanitaria: extraer a cien personas un diente que nunca causará problema, para evitarlo en unas pocas, es una apuesta sobre probabilidades, y una apuesta solo es defendible cuando se puede enunciar el numerador. Eso significa «certeza baja a muy baja». No significa «la evidencia demuestra que no hay daño ni beneficio»: significa que nadie hizo el ensayo que permitiría a una guía recomendar con firmeza una cosa o la contraria, y que el único estudio de largo seguimiento tiene serio riesgo de sesgo (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796).

Un análisis agrupado de 2026 es lo más parecido que tiene este campo a una comparación amplia sobre qué hacer con un diente que duele, y trata de terapia pulpar, no de exodoncia, así que se cita aquí dejando explícita la diferencia: el estudio PROVE reunió datos individuales de ensayos aleatorizados estandarizados en ocho países —410 pacientes asignados, 385 con datos utilizables— y encontró que tanto la pulpotomía total como el tratamiento de conductos aliviaban el dolor hasta el séptimo día, con alivio significativamente mayor y menor consumo de analgésicos tras la endodoncia y una tasa baja de fallo precoz en ambos grupos (El Karim IA, Duncan HF, Craig SG, et al., International Endodontic Journal 2026, PMID 42370524). Su relación con la decisión sobre un cordal es indirecta pero real: recuerda que «extraer» y «tratar» son respuestas rivales al mismo dolor y que, cuando la pieza es restaurable, la diferencia entre tratamientos se mide en días y comprimidos, no en rescates.

El hallazgo que cambia la conducta: el segundo molar

La razón por la que muchos cirujanos orales vigilan en lugar de tranquilizar es la cara distal del segundo molar. Una tercera molar impactada apoyada contra él crea un espacio imposible de limpiar, una bolsa profunda y, a menudo, un defecto de reabsorción o una caries que aparece cuando el daño ya está avanzado. En un estudio retrospectivo surgido de 3.211 extracciones consecutivas en un hospital docente, los pacientes reevaluados entre 6 y 36 meses tras extraer una tercera molar mandibular impactada (158 sujetos, edad media 29 ± 7 años) presentaban defectos periodontales residuales distales al segundo molar, aunque solo el 6% tenía índice CPI 4 en el resto de la boca (Kan et al., J Clin Periodontol 2002-11-01, PMID 12472993). Dicho sin rodeos: el daño es local, y un «sus encías están bien» general no dice nada sobre ese sitio.

De ahí la regla práctica que sustituye a la ideología: pregunte qué números hay en la cara distal del segundo molar —profundidad de sondaje, sangrado, nivel óseo en la radiografía, si hay una imagen radiolúcida en la raíz distal—. Si todo es normal y estable durante años, retener y vigilar es una elección defendible y coherente con la evidencia. Si la bolsa se profundiza, sangra o el hueso baja, ya hay enfermedad documentada, y extraer (o al menos hacer un plan periodontal) es tratamiento, no profilaxis.

Dos cifras de 2026 merecen estar en la lista de consentimiento informado. En una serie retrospectiva de un solo cirujano con 3 033 cordales mandibulares en 2 384 pacientes, la alveolitis seca apareció en el 2,6% —3,3% en mujeres y 1,4% en hombres—, y los autores señalan que las asociaciones eran con la capacidad de cicatrización propia del paciente y no con las variables operatorias visibles en la panorámica (Yamashiro T, Ogino Y, Yamada T, Moriyama M, Healthcare 2026, PMID 42512554). Y en un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados que abarcaba 776 alvéolos, la fibrina rica en plaquetas colocada en el alvéolo reducía el riesgo de alveolitis a cerca de un tercio (riesgo relativo 0,33; IC 95% 0,20 a 0,55), con heterogeneidad despreciable, baja probabilidad de sesgo de publicación y certeza moderada de la evidencia — una palabra inusual en esta literatura, y la razón por la que este sitio menciona el coadyuvante (Brar G, Sodhi A, Brar GS, Kaur A, Verma N, Bawa R, Gupta S, Cureus 2026, PMID 41841054).

El posoperatorio: lo que dice la evidencia de lo aburrido

Analgésicos. Siete ensayos doble ciego, 2.241 participantes (dos de bajo riesgo de sesgo, tres de alto, dos poco claros). El ibuprofeno fue superior en varias dosis; la combinación paracetamol 1000 mg + ibuprofeno 400 mg dio RR 1,77 (IC 95% 1,32 a 2,39) en un ensayo de calidad moderada, con efectos adversos (náusea, vómito, cefalea, mareo) descritos como comparables, aunque el revisión no pudo analizarlos formalmente (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2013-12-01, PMID 24338830). Traducción práctica: un plan antiinflamatorio primero es lo que sostienen los datos, y combinar funciona mejor que cada por separado — con el juicio clínico sobre estómago, riñón, presión arterial y riesgo de sangrado, porque los AINE no son inocuos para todo el mundo.

Antibióticos. Una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos doble ciego controlados con placebo —21 estudios agrupados, 3.304 extracciones— encontró que los antibióticos sistémicos redujeron de forma significativa el riesgo combinado de alvéolo seco e infección: RR global 0,43 (IC 95% 0,33 a 0,56) (Ramos et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016-10-01, PMID 27499028). Léalo dos veces: el efecto es real sobre una tasa de complicaciones; decidir si conviene tomarlos de forma rutinaria, con el coste de resistencia y efectos adversos, es justo lo que ese RR no decide por usted.

Fibrina rica en plaquetas (PRF). Dos revisiones de la misma idea, con una diferencia instructiva sobre cuánto se puede concluir: una evaluó 1.430 publicaciones, seleccionó siete ensayos para síntesis cualitativa y solo dos agrupables (485 extracciones, 280 pacientes) con reducción de la osteítis alveolar (Canellas JVDS et al., Int J Oral Maxillofac Surg 2017-09-01, PMID 28473242); la otra, en extracciones bilaterales, comunicó menos dolor (SMD −0,53; IC 95% −1,02 a −0,05; I² = 75,7%), menos inflamación (WMD −0,55) y osteítis alveolar RR 0,35 (IC 95% 0,16 a 0,75) (Xiang et al., BMC Oral Health 2019-07-01, PMID 31345203). Es una señal real sobre una complicación molesta, en una base pequeña y heterogénea: por eso es razonable aceptarla y razonable rechazarla, no exigirla.

Técnica. El titular de la revisión de técnicas es metodológico: con 33 de 62 estudios en alto riesgo de sesgo, sin datos utilizables sobre coronectomía y con cada comparación de colgajo, separador, cincel frente a fresa o irrigación devolviendo «evidencia insuficiente», no hay respuesta basada en evidencia a «cuál método es mejor» para la mayoría de las decisiones del cirujano (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962). Para usted esto significa algo concreto: el volumen y la familiaridad del operador con su impactación concreta pesan más que la marca del instrumento, y las preguntas sobre coronectomía, riesgo de nervio y prevención del alvéolo seco hay que hacerlas precisamente porque la literatura no las contesta.

Lo que la imagen cambia de verdad ya es medible, y es menos de lo que sugiere el equipo. En un estudio diagnóstico prospectivo de 50 cordales mandibulares seleccionados porque la panorámica parecía de alto riesgo, la tomografía cone beam encontró contacto directo con el canal alveolar inferior en el 74%, pero mostró una distancia segura en el 18% de esas mismas piezas —suficiente para cambiar el plan, por ejemplo de coronaexpulsión a extracción ordinaria— y la alteración neurosensitiva transitoria apareció en el 4% (n = 2), siempre en dientes donde el TAC ya había confirmado la pérdida de la cortical del canal (Aktemur Gürkan FH, Durmuşlar MC, Tomography 2026, PMID 42506862). La lectura honesta para quien les ofrecen una prueba: el TAC se justifica sobre todo cuando la panorámica es ambigua, y eran 50 piezas, lo que es una razón para pedir imagen de forma selectiva, no una tasa que citar a un paciente. Ese mismo conjunto de datos dice qué acierta la panorámica: la angulación (p = 0,012) y la clase de profundidad de Pell y Gregory (p = 0,024) predecían el contacto, es decir, los signos habituales de la radiografía simple llevan información (Aktemur Gürkan et al., Tomography 2026-07-01, PMID 42506862).

La pregunta del nervio

Es el riesgo que hace dudar a todo el mundo, y es real: la revisión de técnicas lo enumera entre los desenlaces que no pudo resolver, con un único estudio que arrojó un Peto OR de 4,48 con IC de 0,07 a 286,49 —un número formalmente inútil y muy informativo sobre el estado del arte (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962). Lo accionable no es buscar una cifra agrupada, es pedir que le muestren la radiografía y le expliquen la relación entre las raíces y el canal alveolar inferior (proximidad, desviación del canal, oscurecimiento, estrechamiento radicular) y si ofrecerían coronectomía. Si nadie puede hablar de su película en esos términos, pida la segunda opinión que ya está pensando en pedir.

Cuando la panorámica dice «riesgoso»: qué aporta el CBCTPorcentaje de las 50 piezas marcadas como alto riesgo en la radiografía panorámicaContacto con el nervio confirmado74%La panorámica sobrestimó el riesgo18%Adormecimiento temporal tras la cirugía4%0% de piezas80
Fuente: Aktemur Gürkan FH, Durmuşlar MC, Tomography 2026, PMID 42506862: estudio observacional diagnóstico prospectivo de 50 cordales mandibulares en 33 pacientes (edad media 24,2 años) seleccionados como de alto riesgo en la panorámica; la tomografía cone beam encontró contacto directo con el canal alveolar inferior en el 74%, una distancia segura en el 18% —y con ello cambió la estrategia quirúrgica— y alteración neurosensitiva transitoria en el 4% (n = 2), todos en piezas en las que el CBCT había confirmado la pérdida de la cortical del canal. Una fuente, una unidad (porcentaje de piezas); el tamaño de la muestra es la cautela: 50 piezas son una señal para imagen selectiva, no una tasa que citar a un paciente. Una serie retrospectiva mucho mayor, 3 033 cordales mandibulares en 2 384 pacientes, comunicó alveolitis seca en el 2,6%, 3,3% en mujeres y 1,4% en hombres (PMID 42512554).

La evidencia en una tabla

Fuente Tamaño Hallazgo tal como se informa Certeza y salvedad
Cochrane: extraer o mantener terceros molares incluidos asintomáticos y sanos (2020) (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796) 2 estudios; subgrupo de cohorte 416 hombres de 24 a 84 años, seguimiento de 3 a >25 años La presencia del diente incluido puede aumentar el riesgo a largo plazo de periodontitis distal al segundo molar; sin diferencia demostrable para el riesgo de caries; la calidad de vida no se midió Certeza baja a muy baja; la cohorte tiene riesgo serio de sesgo
Cochrane: técnicas quirúrgicas (2020) (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962) 62 ensayos, 4.643 participantes Sin datos utilizables del desenlace principal para coronectomía; diseño del colgajo, separador, cincel frente a fresa, irrigación: todo «evidencia insuficiente» 33 estudios con alto riesgo de sesgo, 29 sin aclarar; estimaciones de un solo estudio con intervalos enormes
Cochrane: ibuprofeno/paracetamol tras exodoncia de tercer molar inferior (2013) (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2013-12-01, PMID 24338830) 7 ensayos, 2.241 participantes Ibuprofeno 400 mg > paracetamol 1.000 mg: RR 1,47 (1,28-1,69); medicación de rescate RR 1,50 (1,25-1,79); combinación RR 1,77 (1,32-2,39) Alta calidad para ibuprofeno frente a paracetamol; moderada para la combinación; los efectos adversos no se agruparon formalmente
Antibióticos para alveolitis e infección (2016) (Ramos et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016-10-01, PMID 27499028) 22 estudios cualitativos, 21 agrupados, 3.304 exodoncias RR global 0,43 (IC 95% 0,33-0,56) Que baje una complicación no resuelve la política de uso rutinario
Metaanálisis de fibrina rica en plaquetas (2019) (Xiang et al., BMC Oral Health 2019-07-01, PMID 31345203) Ensayos agrupados, extracciones bilaterales Dolor SMD −0,53; edema WMD −0,55; alveolitis RR 0,35 (0,16-0,75) I² de hasta el 75,7% para el dolor
Defectos residuales distales al segundo molar (2002) (Kan et al., J Clin Periodontol 2002-11-01, PMID 12472993) 158 pacientes reexaminados, de 3.211 extracciones Defectos periodontales distales al segundo molar entre 6 y 36 meses después de la exodoncia; solo el 6% tenía CPI 4 en otro lugar Muestreo retrospectivo; ventana de seguimiento corta

Cómo decidir de forma defendible

Lo que la evidencia NO respalda

Preguntas frecuentes

Mi dentista dice que hay que quitarlas. ¿Está respaldado? Pregunte cuál de las dos cosas quiere decir: hay enfermedad (pericoronitis, caries, defecto en el segundo molar) — entonces es tratamiento; o podría haberla — entonces la respuesta honesta es que la evidencia de la extracción preventiva es de certeza baja a muy baja (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796).

¿Pueden dañar el diente de delante? Es la preocupación más fuerte y menos resuelta: asociación de largo seguimiento con periodontitis distal al segundo molar (certeza muy baja) y defectos residuales documentados tras la extracción (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796) (Kan et al., J Clin Periodontol 2002-11-01, PMID 12472993).

¿Es dura la recuperación? Unos días de dolor, inflamación y trismo. La evidencia favorece el ibuprofeno sobre el paracetamol, y ambos juntos mejor que por separado (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2013-12-01, PMID 24338830), con la salvedad de sus propios riesgos gastrointestinales, renales y de sangrado.

¿Me puedo quedar sin sensibilidad? La alteración permanente es infrecuente y no cuantificable con la evidencia revisada; pida ver su radiografía y una explicación de la relación raíz–canal (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962).

¿Antibióticos sí o no? El agrupado muestra una reducción clara del alvéolo seco y la infección (RR 0,43), un beneficio real frente a costes de resistencia: pida que le expliquen la decisión para su caso concreto (Ramos et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016-10-01, PMID 27499028).

¿PRF? Redujo la osteítis alveolar en el agrupado (RR 0,35), con heterogeneidad y pocos datos: aceptable si se lo ofrecen, aceptable si lo rechaza (Xiang et al., BMC Oral Health 2019-07-01, PMID 31345203).

Tengo 45 y nunca me han molestado. Es el perfil donde la balanza se mueve a no tocar: más complicaciones con la edad y sin razón fuerte para intervenir una pieza asintomática y sana. Firme un intervalo de revisión y vigile los segundos molares (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796).

Glosario

Para seguir leyendo en este sitio: qué comer y beber los primeros días, cuándo se puede volver a fumar tras extraer, qué señales mandan al absceso a urgencias y qué dice la evidencia sobre el blanqueamiento.

Cómo se hizo esta página

Se eligieron síntesis y no ensayos sueltos: las dos revisiones Cochrane que abordan la decisión y la operación, la revisión de analgesia para el posoperatorio y dos revisiones sistemáticas sobre los adjuntos. Los registros bibliográficos se obtuvieron y verificaron de forma programática en Europe PMC. Tenga presente la forma de esta literatura: la revisión con más peso clínico tenía dos estudios elegibles (Ghaeminia et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-05-01, PMID 32368796), y la que más participantes acumulaba no tenía datos utilizables para sus desenlaces primarios (Bailey et al., Cochrane Database Syst Rev 2020-07-01, PMID 32712962).

Qué no puede decirle: si sus terceras molares darán problemas, qué tan cerca están sus raíces del nervio, si su segundo molar ya tiene defecto, ni cómo cambian sus propias enfermedades el balance entre AINE, antibióticos y sedación. Todo eso se responde con un examen clínico, una radiografía y —si decide conservarlas— un plan de vigilancia por escrito.

Este texto resume investigación publicada solo con fines informativos. No es consejo médico ni dental y no sustituye la valoración de un odontólogo o cirujano oral y maxilofacial. Acuda de urgencia por tumefacción facial o cervical, fiebre, dificultad para tragar o respirar, o sangrado que no cede tras la cirugía.

Fuentes

Evidencia revisada por pares

Cada registro bibliográfico fue obtenido y verificado de forma programática en Europe PMC (autores, revista, volumen, páginas, DOI, PMID, citas). Las afirmaciones de cobertura y regulación provienen de los documentos citados, con sus fechas; contrastelos con la versión vigente antes de decidir con ellas. Este texto no es consejo médico ni dental.

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